病例研究I：简单有效的胰岛素起始治疗

患者男性，49岁
主诉
血糖升高7年。
现病史
患者2001年被诊断为2型糖尿病，曾接受多种口服降糖药治疗，血糖控制始终不佳。患者自诉因工作繁忙，经常漏服药物，很难遵医嘱服药。患者要求改用简单的治疗方案来改善血糖控制，并希望门诊调整治疗。
既往史
否认其他疾病史。
用药情况
患者目前服用达美康80mg Bid，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid。
体格检查
身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0kg/m2。
实验室检查
FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/L；A1C：8.3％。
诊断
2型糖尿病
问题讨论
(1) 对于该患者，您应该做什么?
A.坚持饮食和生活方式的干预
B.加另外一种口服药（格列酮类等）
C.考虑使用胰岛素
(2) 根据该病例目前情况，如果考虑使用胰岛素，您认为下一步治疗方案是什么?
A.加一次临睡前基础胰岛素治疗
B.开始餐时-基础胰岛素治疗，一天多次注射
C.开始预混人胰岛素30R，一天两次注射
D.开始诺和锐 30，每天两次注射
(3) 如果采用诺和锐 30，应如何调整诺和锐 30的剂量？
A.根据餐前血糖水平调整（根据早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，根据晚餐前血糖水平调整早餐前注射剂量）
B.根据餐前、餐后血糖调整（根据早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，根据早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量）
C.根据餐后血糖水平调整（根据早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量，根据晚餐后血糖水平调整晚餐前注射剂量）

病例研究II：频繁低血糖的解决方法
患者男性，55岁
主诉
口干多尿伴消瘦1年余，频繁低血糖6个月。
现病史
患者2006年11月诊断为糖尿病，曾接受格列齐特、美迪康等药物治疗，但服药不规则，饮食控制不严格。6个月前，门诊查FBG 15.3mmol/L，2hBG 23.6mmol/L，故入院治疗。入院后给予人胰岛素30R（早18u、晚8u）治疗。出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为人胰岛素30R（早5u、晚4u）。3个月前患者自行停用胰岛素。1个月前因颈痈及餐后1小时血糖31mmol/L再次入院，入院时，A1C为15％。入院后给予人胰岛素30R（早16u、晚10u）治疗，出院后定期门诊随诊，人胰岛素30R用量逐渐减为早11u、晚8u。患者仍频繁出现低血糖，平均每周2次。
既往史
高血压史5年，目前服用卡博平50mg Tid，血压控制良好。
体格检查
身高1.77m，体重54kg，心率68 beat/min，律齐，血压110/70mmHg，下肢无凹陷性水肿。
实验室检查
FPG 16.99mmol/L，PPG 22.8mmol/L，A1C 14.4％，HDL-C 1.6mmol/L，LDL-C 3.84mmol/L，尿白蛋白 68.7mg/24h。
诊断
2型糖尿病
糖尿病肾病（Ⅲ期）
原发性高血压2级（极高危）
问题讨论
（1）此患者频繁出现低血糖的原因是什么？
（2）此患者频繁低血糖，您会怎样处理？
A.停用胰岛素，改口服药治疗
B.人胰岛素30R继续减量
C.改用餐时-基础胰岛素治疗
D.改为诺和锐 30，每天两次注射

病例研究III：午餐后血糖控制不佳的治疗
患者男性，56岁
主诉 血糖升高8年，四肢麻木伴疼痛2月。
治疗经过 患者2000年被诊断为2型糖尿病，已出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。
(1) 2006年8月改为诺和龙1mg Tid、格华止500mg Bid治疗。
(2) 2006年9月，改为基础-餐时胰岛素和格华止治疗，三餐前诺和锐12u、10u、10u，睡前来得时20u～25u。空腹血糖在110～130mg/dl，三餐前血糖多在140～160mg/dl。
(3) 因患者不能坚持一天四次治疗，改用诺和锐30?早晚餐前两次治疗。诺和锐?30起始剂量为：26u，20u早晚餐前5分钟。患者空腹血糖120～140mg/dl，早晚餐后160～180mg/dl，早晚餐前血糖多在150mg/dl以下，夜间没有发生低血糖。
(4) 患者中餐后血糖较高，波动200～230mg/dl，中餐时加用50mg拜糖平后，中餐后血糖基本能够控制在140～160mg/dl，血糖控制整体比较平稳。
总结
*诺和锐 30一天两次注射，同时兼顾空腹及餐后血糖控制，可以有效控制血糖，两次注射患者也易于接受，可作为常用的胰岛素治疗方案。
*部分患者午餐后血糖控制不理想，考虑到患者依从性，更适合加用口服药物（如诺和龙、α糖苷酶抑制剂等）